心理健康文化
本书暗含的一条线索是：观念总是从人的心智中生长出来。因此，若不了解那些提出观念的人，他们的意义系统、他们的怪癖、挣扎与偏见，便无法真正欣赏或批判任何一种意识形态。
举例来说，理解精神分析的诸般观念时，知道弗洛伊德（Sigmund Freud）自视为科学家、对反对者向来缺乏耐心、童年时又是母亲百般宠爱的孩子（Gay, 1988），是有帮助的。这些关于创始人的私人细节，让精神分析运动的种种特征变得可解：俄狄浦斯情结、训练机构的教条主义（Kirsner, 2000）、以及传统弗洛伊德观念中朴素的实在论倾向。
再举一例，罗杰斯（Carl Rogers）早年在农场长大，又接受过神学院的训练（Kirschenbaum, 2007），这一背景为人本主义所推崇的「成长」与「自我实现」赋予了新的含义与脉络。
然而遗憾的是，传播观念的人很少会披露那些让某一观念对他们格外重要的私人因素。或许许多学者并不愿意承认，哪怕在自己内心，他们的思想选择背后藏着主观影响；他们担心这样的承认会削弱自己立场的可信度或所谓的客观性。
事实也是如此：学术领域几乎找不到关于「这个题目对我意味着什么」的自我披露。随便翻开一本学术期刊，你都很难看到作者讨论研究主题在私人生命中的意义。
与当下这种学术常规相反，本书的章节里穿插着许多自我披露，轶事、思想上的纠结，以及我对「为何某些观念会对我变得重要」的最佳猜测。我希望这能给读者一个丰富而私人的视角，去欣赏与批判我所主张的意识形态立场。当然，对主观影响的了解永远无法构成理解一组观念的完整背景。文化层面的因素同样需要被纳入考量。
私人意义系统是其所处文化的副产品；主观性从文化的土壤中生长出来（Gergen, 1991）。在思想层面上，我常常发现，自己的思考结构正是我所浸润的那种文化标准的镜像。从前我曾为此感到困扰，因为我天真地希望自己能够客观、独立，挣脱文化的束缚。如今我相信，我所能做到的至多是：意识到文化的影响，反思它在我身上留下的痕迹，并努力去想象那之外的东西。
比方说，研究生时期我学过一种心理治疗模式，旨在帮助痛苦的个体。但我从未质疑过这样一个前提，「个体应当是治疗关注的单位」。正如家庭系统取向的支持者（如 Minuchin, 1974）所指出的，完全可以假定：问题存在于系统之中，而非个体身上。一旦接触到这一系统性立场，我便觉得它再明白不过，并且对自己未能率先想到这一点感到失望。在成长经历与研究生训练中，我都被深深嵌入了一种强烈的个人主义文化里，那让我对其他可能性视而不见。
文化的影响是全方位的、无处不在的。传统精神分析对性心理的强调，至少有一部分源自十九世纪末维也纳那种性压抑的文化氛围（Gay, 1988; Makari, 2008）。而在当下这个技术官僚化的时代，建立在「计算机程序」隐喻之上的认知模型占据了主导。一个高度推崇技术的文化，自然会被「用新的想法重新编程心灵硬盘」这种说法所吸引（Hansen, 2007a）。从个体层面来看，最新版的《精神疾病诊断与统计手册》（DSM）（American Psychiatric Association, 2000）专设一章讨论「文化绑定综合征」，例如「缩阳症」（koro，第 900 页），患者（通常是亚洲文化中的成员）相信自己的生殖器正在萎缩并将最终消失，尽管医学证据并不支持这一点。然而，把某些类型的问题封存在一个专门的「文化绑定」章节里，本身是一种值得质疑的做法；它或许暴露的，恰是编者们自身的种族中心主义，毕竟，所有人类问题都生发于文化之中，因而都是被文化绑定的。
有人或许会引用科学方法，认为它能识别出超越文化影响的纯粹真理。但库恩（Kuhn, 1996）已颇具说服力地论证过：科学研究本身就是一种文化活动。培养一名科学家的过程，是将其深度嵌入某个特定的知识共同体，由这个共同体决定值得研究的问题与可被接受的结论范围。比方说，在生物精神病学共同体内部从事研究的科学家，永远不会得出「抑郁症是由无意识冲突或非理性思维引起的」这种结论，因为那对他们这个共同体而言不可接受。文化是无可逃脱的。即便是科学探究和科学发现，也都是从文化中衍生出的现象。
除了其他种种影响，我也是心理健康文化的产物。因此，理解我所得出的思想结论，便需要先理解心理健康文化的起源、历史与当下面貌。我同样希望，下面这番讨论能够促使读者去反思自身所沉浸的文化是如何塑造了他们。学习塑造你所处文化背景的那些历史力量，是想象「这片背景之外的世界」的第一步。
当代心理健康文化的历史源头
依我观察，人们常常假定：心理健康文化的主要决定因素是客观发现，年复一年，这些发现把我们带向关于人类心理痛苦的某种终极真理。在这种「历史是渐进进步」的视野里，新一代的理解必然胜过旧时的概念化。我并不认同这种看法。当然，从业者帮助「受苦的陌生人」（Orange, 2011, 第 37 页）的能力，确实在某些方面随着时间在进步。比方说，用现代药物治疗幻觉患者，无疑比对其施行额叶切除术更有效、也更人道。然而，把心理健康史看作一条「最终通往确定答案」的阶梯，意味着忽略了塑造从业者今日所处文化氛围的金钱、权力、政治与地盘之争（Hansen, 2005c）。
关于当代心理健康文化的成因，讨论可以从历史的多个节点切入。然而，从十八、十九世纪的庇护所（asylum）运动谈起，大概是个合适的起点。庇护所的出现，让心理健康治疗成为一门产业，有了从业者、治疗模式与政府支持，这三个核心要素，至今仍是现代心理健康照护的组成部分。
在十八世纪与十九世纪，庇护所开始遍布欧洲和美国的城乡（Shorter, 1997）。与现代精神病院不同，这些庇护所是规模宏大的园区，「疯人」在其中被收容数年、数十年，乃至终生。关于这场运动为何在此时兴起，存在多种猜测。例如福柯（Foucault, 1965）认为，麻风病在欧洲的消退是关键因素。在麻风病流行期间，欧洲修建了庞大的麻风院，用以隔离和收容病人，避免社区被感染。麻风病退潮之后，福柯推测，其他不被欢迎的人逐渐被关进空置的麻风院，欧洲社会似乎在寻找一个新的「文化外来者」来取代麻风病人。最终，那些曾收容麻风病人的建筑，转而囚禁了「疯人」。
也有人指出，资本主义与庇护所运动几乎同时兴起（Reiss, 2008）。在资本主义经济中，无法参与劳动力市场的人是个麻烦。或许，「精神疾病」与「庇护所」的发明，正是处理这个麻烦的一种方式，把不工作的人贴上「越轨」的标签，再将他们安置进特殊的居所。从这个视角看，心理健康产业不过是资本主义的婢女（Parker, 2007）。
不管庇护所运动兴起的真正原因为何，它在十九世纪获得了强劲的动力，新生的产业开始成形（Shorter, 1997）。在这场运动之中，乃至在心理健康史的整个进程里，两种解释模型主导着专家对庇护所居民失常状态的解读：（1）生物学的；（2）心理社会的（Hansen, 2009a）。因为这两种模型几乎定义了观念的演变，贯穿了整段历史，并且至今仍在塑造心理健康文化，所以值得在此回顾。
生物学模型（Biological Model）认为，心理问题归根结底是生物学异常的结果（Shorter, 1997）。这一模型，正是当代精神医学执意在抑郁症、精神分裂症等障碍背后寻找神经递质和脑机制异常的思想根基。然而，可以说要等到二十世纪中叶，医学干预才真正给精神病患者带来了帮助（Shorter, 1997）。在精神医学的历史里，生物学假说曾催生过形形色色怪异、野蛮、有害的庇护所治疗手段（Whitaker, 2002）。
比方说，十九世纪初有人为治疗精神病患者申请了一种「旋转椅」的专利。患者会被绑在椅子上，然后被吊离地面，剧烈地摇摆和旋转（Whitaker, 2002）。十九世纪其他的生物学疗法还包括：连续数天用化学方法诱发睡眠，以及通过外科手术切除肠道（Shorter, 1997; Whitaker, 2002）。
事实上，这些所谓「治疗」的演变都遵循着相似的模式，可以说，这个模式即便在今天的心理健康文化中也依然能被观察到，只是被驯化得温和了一些：
某位有影响力的权威人物，根据稀少的、观察性的证据，对心理健康问题的成因与治疗提出一套理论；
这种治疗在他所掌控的范围内被广泛推行；
治疗被宣布为有效，专业的观察者把治疗后的所有迹象都解读成成功的标志，哪怕显而易见的证据已足以让任何旁人判定它是一次惨烈的失败；
随着从业者陆续发觉它的无效与悲剧性缺陷，理想破灭，治疗逐渐被弃用；
一种新的治疗登场，循环再次开始。
作为这一过程中一个颇为有趣的历史例证：弗洛伊德的朋友与同事弗利斯（Wilhelm Fleiss）笃信并积极宣扬「心理健康问题的根源在于鼻腔异常」的观念（Masson, 1984）。
在职业生涯早期，弗洛伊德曾把自己的一些病人转介给弗利斯，让他施行鼻部手术。不幸的是，弗利斯的理论不仅荒诞失准，他本人的外科手艺也粗糙得很。弗洛伊德的至少一位接受过弗利斯鼻部手术的病人，曾在相当长一段时间内出现大量、危及生命的鼻腔出血。弗洛伊德，或许是不愿冒犯弗利斯，也不愿损害两人的友谊，声称那位女士的出血是癔症式的转换反应造成的，与弗利斯的手术刀无关（Masson, 1984）。
与生物学模型相对，心理社会模型（Biopsychosocial Model）则主张：心理健康问题在本质上是心理性的（Hansen, 2009a; Whitaker, 2002）。
在庇护所时代，后来的改革者会目睹其中的野蛮景象，比如被锁链拴在墙上的居民。这类目击催生了改革运动与人道治疗（Whitaker, 2002）。随后，各种类型的「治疗社区」陆续建立（如 Jones, 1953）：通过患者自治，居民得以参与决定庇护所生活的条件；为了培养自尊与目的感，居民还会被分派园区内的各种职责与工作。
心理社会模型的拥护者相信，人道的对待、社群感，以及那些为庇护所居民带来意义与目的的活动，本身就具有治愈的力量（Whitaker, 2002）。
与生物学模型一样，「心理健康问题来源于社会或心理因素」的观念贯穿于助人专业的整个历史（Hansen, 2009a; Shorter, 1997）。比如当代的认知行为治疗模式，便建立在这样一个前提之上：心理痛苦的成因是错误的思维，而非生物学的异常（Mahoney, 1991）。从认知的视角看，治愈意味着重构来访者的思维方式，使其不再制造情绪或行为上的困扰。
这套心理社会模型，虽然让我们终于松了一口气，从早期生物学干预的野蛮中喘息过来，却也催生了自己的一批怪异而有害的治疗形式。
例如贝特尔海姆（Bettleheim）便鼓吹过这样一种观念：自闭症是由冷漠的「冰箱母亲」造成的，孩子的状况要由她们负责（Pollak, 1997）。没有任何一个自闭症儿童因此被治愈，反倒是母亲们因为自己「对孩子做了什么」而被剧烈的内疚折磨。
早期跟随梅兰妮 · 克莱因（Melanie Klein）的精神分析师们，会按照克莱因理论中那些怪异的教条来解读成年来访者的症状，比如「对婴儿期所吃乳房的无意识仇恨与嫉羡」（Grosskurth, 1987）。
原始尖叫疗法（primal scream therapy）在 1970 年代初一度风靡。病人被告知，他们的问题都是被压抑、被堵塞的情绪造成的，必须通过持续的宣泄式尖叫才能释放。它被推出时，曾被理想化为神经症的解药（Janov, 1970）。
生物学与心理社会这两种助人愿景，都为人类情感痛苦的理解与治疗作出过有益的贡献。但它们同样都生产过大量怪异、有害的治疗方法。
耐人寻味的是，纵观整段历史，每当其中一种总体愿景在文化上占据主导，另一种便会相对沉寂下去（Hansen, 2009a）。理想的状况是：生物学与心理社会两种意识形态联起手来，让心理健康文化同时受惠于两种元视角的洞见。
然而正如我在下面的历史叙述中所展示的那样，这种思想上的平等从未真正实现。生物学模型占主导时，心理社会模型就近乎隐身；反之亦然。因此，把心理健康文化的历史描绘为一段单纯的进步，是不准确的；用「一只来回摆动的钟摆」来形容它会更贴切，它在心理社会与生物学两种视角之间有规律地往复摆动（Hansen, 2009a）。
推动钟摆大幅向心理社会一侧摆动的历史因素，在十九世纪末开始成形（Makari, 2008; Shorter, 1997）。其中最重要的是西格蒙德 · 弗洛伊德，精神分析的创立者，在此后的几十年里深刻地塑造了心理健康文化。
弗洛伊德本是一名神经科医生；由于世纪之交维也纳普遍存在的反犹氛围，他被挡在了大学研究教职的门外。为了养家，他不得不以执业神经科医生为业，对一心渴望作出伟大科学发现的他来说，这是个并不情愿的职业选择（Gay, 1988）。
世纪之交的神经科与今日完全是两种行业。彼时神经科医生主要处理「神经性疾患」（Shorter, 1997）。今天，我们会把这些问题归入精神健康障碍。但在十九世纪末，许多人认为这些疾患源自神经系统，因此神经科医生才是恰当的诊治对象。
弗洛伊德诊治的，是被诊断为癔症的维也纳女性；他的许多病人会出现一些缺乏医学解释的躯体症状（Makari, 2008; Masson, 1984）。比如「手套式麻痹」，患者无法移动手部。当时的医学界知道，手臂功能完好时，单独手部出现生理性麻痹在生理学上是不可能的（McWilliams, 1999）。于是专业人员推断：这种症状背后必有某种心理成分在起作用。
这种关于「转换反应」的心理学假说，因夏柯（Charcot）的工作而得到加强，这位法国催眠师证明，麻痹是可以通过催眠诱发的（Makari, 2008）。这促使弗洛伊德也将催眠用于自己的病人。然而最终，他对催眠的疗效感到不满，并随之放弃了这一方法（Gay, 1988）。
促成精神分析诞生的种种历史因素错综复杂，超出了本节讨论的范围。我们只需指出一点：夏柯之后人们对「疾患的心理起源」的热情、弗洛伊德自身的科学气质与临床经验、再加上他对自己梦境的分析，这些元素以一种独特的方式融合，最终形成了精神分析（Gay, 1988; Makari, 2008）。这种新型治疗的早期核心主张有四条：
每个人都拥有丰富的无意识心理生活，意识只是心理冰山的一角；
童年的性心理冲突会被主动地压抑进无意识；
这些冲突携带着心理能量（即「力比多」libido），可能以伪装、衍生的形式重新冒出，形成症状；
通过精神分析的方法，治疗师可以揭示并帮助病人处理症状背后的无意识决定因素，从而促成治愈（Gay, 1988; Makari, 2008; Pine, 1990）。
起初，弗洛伊德的观念被医学建制视为江湖术；不过精神分析的思想最初也吸引到了维也纳一批广义上的知识分子，艺术家、作家、医生（Makari, 2008）。
到了 1900 年代初，精神分析逐渐机构化，一批治疗专业人士成为弗洛伊德观念的忠实追随者。这场运动随着新世纪的推进，势头愈来愈强，并向其他地区扩散（Makari, 2008）。精神分析的影响力越大，思想钟摆便越向心理社会一侧倾斜（Hansen, 2009a）。
精神分析在 1900 年代初被引入美国，尤其是 1909 年弗洛伊德受邀到克拉克大学（Clark University）讲学的那一次（Makari, 2008）。然而到了 1930 年代，纳粹占领的威胁日益迫近，使得这批奠基性的精神分析师（大多为犹太人）纷纷逃往美国（Jacoby, 1983; Makari, 2008; Shorter, 1997）。
这些外来的精神分析师在大学谋得教职，建立精神分析机构，由此把弗洛伊德的观念播撒到美国文化之中。一旦精神分析登陆美国本土，精神科医生便迅速将其据为己有，并禁止其他专业人士成为执业精神分析师（Shorter, 1997）。
这种「精神科对精神分析的垄断」，从来都不是弗洛伊德本人的意图，他一直主张各种专业的人都可以成为精神分析师（Freud, 1926/1959）。一直到 1986 年精神科行会在一场诉讼中败诉之前，他们一直成功地将其他专业人士挡在正式的精神分析机构培训之外（McWilliams, 2004）。
顺便插一段个人轶事：里查德·斯特巴（Richard Sterba, 1982），早期维也纳精神分析师核心圈成员之一，后来移居底特律地区，并与底特律大学临床心理学系建立了深厚联系，而我正是在那里接受研究生训练。某次课上，系主任邀请大家自愿到斯特巴博士家中帮忙搬家具。
我想见见这位上了年纪的精神分析象征性人物，便立刻报了名。斯特巴博士温和、亲切，乐于谈论他与弗洛伊德以及早期分析师们的往事。他甚至给我看过他当年从维也纳精神分析机构毕业的证书，上面有弗洛伊德的签名。
他解释说，签完那一批证书后不久，弗洛伊德便干脆不再签字了，因为其他地区机构的毕业生对自己拿不到弗洛伊德的签名颇有意见，他想平息此事。就在我在他家时，另一位早期精神分析运动的标志性人物布鲁诺·贝特尔海姆（Bruno Bettleheim）打来电话。我听着斯特巴博士用德语与他的同行长时间交谈。那一天，精神分析的历史在我眼前活了过来，至今我仍为之神往。
回到历史的主线：在 1940 年代到 1950 年代，美国的心理健康文化逐渐被精神分析所席卷（Makari, 2008; Shorter, 1997），思想钟摆因此被强烈地推向心理学解释的一端（Hansen, 2009a）。在那个年代，想要成为顶尖的精神科医生，必须接受严格的研究生后精神分析训练。当然，生物学精神科医生仍在庇护所里尝试他们所谓的「治疗」，例如冷水浸泡、胰岛素休克（Shorter, 1997; Whitaker, 2002）；但这群人有着名副其实的「江湖郎中」名声，被精英化的精神分析师们看不起。
在二十世纪中叶生物学精神科最为骇人、最具破坏性的失败之一，便是额叶切除术（lobotomy）。额叶切除术是一种粗暴的精神外科手术，旨在通过部分破坏额叶来治疗精神病性症状（Shorter, 1997; Whitaker, 2002）。
在对这门技术的盲目而不理性的狂热中，生物学精神科医生注意到手术常常使精神病性症状缓解，却仿佛集体忽略了一件事，接受这种「治愈」的不幸患者通常会变成神情空洞、大小便失禁的活死人。
尽管如此，额叶切除术的创立者安东尼奥·莫尼兹（Antonio Moniz）仍因发明这一手术获得了诺贝尔奖（Whitaker, 2002）。这一治疗最著名的接受者，或许就是肯尼迪总统的妹妹罗丝玛丽·肯尼迪（Rosemary Kennedy, Szasz, 2007a）。
在一个高度成功、势力强大的家族里，约瑟夫·肯尼迪可能为这个女儿感到难堪，据各种记载，她性格活泼，只是智力上略显迟缓。这位家长找到了一位愿意为罗丝玛丽实施额叶切除术的精神科医生。手术之后，罗丝玛丽永久残疾，余生在一家居住式机构中度过（Szasz, 2007a）。
所以说，1950 年代里，精神分析对心理健康问题解释权的垄断，把钟摆牢牢钉在了心理社会的位置上。生物学解释被这种文化偏好压抑下去。然而当下的情况，恰恰反过来：医学模式甚嚣尘上，而心理学解释处于被压抑的位置。
精神医学已经成了一门彻底的、以生物学为基础的医学专业，现代精神科医生使用心理治疗作为干预手段的，已然罕见（Whitaker, 2002）。事实上，即便是心理治疗与咨询，如今也被严格地嵌进医学模式：诊断、治疗计划、以症状为基础的结果测量（Hansen, 2007d）。促成钟摆在过去半个世纪发生这次大幅摆动的，是几股历史合力。
第一，生物学精神科医生终于找到了，尽管以今天的标准看仍很粗糙，有效的心理健康治疗手段（Shorter, 1997）。氯丙嗪（Thorazine）、锂盐、抗抑郁药、抗焦虑药在 1950 与 1960 年代陆续问世。
氯丙嗪是一种强效安定剂，可减轻精神病性症状，尽管长期使用最终会引发致残性的神经系统副作用（即迟发性运动障碍）。锂盐，一种自然存在的盐类，对于躁郁症患者而言是天赐之物：他们饱受极端情绪波动之苦，从抑郁的、自杀倾向的低谷，到欣然自得、夸大、甚至带有精神病性色彩的躁狂高峰。可以说，这是历史上生物学精神科第一次提供了「益处多于伤害」的治疗（Fancher, 1995; Shorter, 1997）。
第二，从 1950 年代开始，研究型心理学家（如 Eysenck, 1952; Eysenck & Wilson, 1973）开始挑战精神分析的疗效。学院派研究者认为，精神分析的疗效并不优于安慰剂。精神分析的「王公贵族」对此往往不屑一顾，声称精神分析所带来的丰富人格变化，根本无法被研究心理学家那种简化的、量化的方法所捕捉。然而最终，结果研究的累积仍然削弱了精神分析的统治地位（Hansen, 2009a; Shorter, 1997）。
第三，竞争性的治疗方法纷纷涌现，尤其来自心理学家。到 1950 年代时，行为主义心理学家在大学实验室里用老鼠和鸽子做实验已有数十年。既然他们能在实验室里改变动物的行为，便有理由推论：同样的原理也可以用在治疗室里改变人的行为。
比如沃尔普（Wolpe, 1958），他认为恐惧症是「焦虑」与「恐惧对象或情境」之间被经典条件反射所联结的结果，发明了系统脱敏（systematic desensitization）：在诱发放松反应的同时，分级地让来访者暴露在恐惧源面前。因为放松与焦虑互不相容，这种方法最终能够消除恐惧症。
心理健康服务的消费者由此多了一种选择：用行为方法快速、有效地解除自己的恐惧症；或者花费高昂的费用，每周与一位精神分析师会面数次，连续多年，去讨论那些据说潜伏在恐惧背后的性心理冲突。
精神分析师辩称，仅仅在行为层面消除表层的恐惧症，会让其下的冲突原封不动，表面的杂草被拔除了，但带着冲突的根仍会长出新的症状。可惜，没有任何可信的研究证据能够支持这种「症状替代」（symptom substitution）假说。
其他治疗方法也开始在心理健康文化中遍地开花，进一步动摇了精神分析的统治。艾利斯（Ellis）认为，情绪与行为问题的根源是非理性认知，于是发展出理性情绪行为疗法（Rational Emotive Behavior Therapy；Ellis & Grieger, 1977），一种帮助来访者系统地审视并改变自己思维缺陷的治疗方法。
存在—人本主义运动则强调与来访者建立未经简化的、真诚的关系性相遇（DeCarvalho, 1990）。来自这一传统的心理治疗师，通过在治疗中建立某些「必要且充分」的关系条件来帮助来访者（Rogers, 1957, 第 95 页）。这股人本主义、或称「第三势力」的浪潮，又催生出会心团体（Elkins, 2009）、格式塔治疗（Gestalt therapy；Perls, 1969）等治疗方法。
通过执照立法，心理学家、社会工作者、咨询师陆续获得了作为心理治疗提供者的法律资格（Fancher, 1995）。心理健康市场中的这种新竞争、对精神分析疗效的研究攻击，以及生物学精神医学的崛起，共同促成了精神分析在 1960、1970 年代的逐步式微。精神科医生开始放弃精神分析，转向药物治疗，后者最终被证明远比精神分析执业更有钱可赚（Shorter, 1997）。思想钟摆开始向生物学的一端摆动（Hansen, 2009a）。
这股不断壮大的生物学精神医学运动，被 1980 年问世的新版《精神疾病诊断与统计手册》（DSM）牢牢巩固。在自身专业的整段历史里，精神科医生始终试图把自己的工作向其他医学专业靠拢（Shorter, 1997）。
诊断指南是医学实践的根本工具；精神科医生希望，一本精神疾病诊断手册能够让精神医学被承认为一门真正的医学专业。第一版 DSM 于 1952 年问世，几十年后的第二版同样几乎被心理健康从业者无视。原因在于：这两版的思想基础都与精神分析关于心理健康障碍的假设紧紧绑在一起（Shorter, 1997）。
到了 1970 年代，精神科医生罗伯特 · 斯皮策（Robert Spitzer）将自己的职业生涯全部投入到下一版 DSM 的编订工作（Spiegel, 2005）。斯皮策决定，新手册的思想基础不再建立在精神分析之上；他选择复兴自十九世纪末以来便基本沉寂的「描述性精神医学」（descriptive psychiatry），让它来支撑新版 DSM（Mayes & Horwitz, 2005; Shorter, 1997）。
描述性精神医学的基本主张是：心理健康障碍应当仅依症状分类，不与任何理论取向挂钩。这种无理论、分类式的进路据称有这样的好处：来自不同取向的专业人员能够顺畅地交流来访者的情况；并且，一份纯描述性的指南有望让心理健康研究更便利，研究者面对的将是同一组「症状上同质」的可靠诊断类别（Mayes & Horwitz, 2005; Shorter, 1997）。
下文我将指出，这种最初的设想其实相当天真，也并未兑现自己的承诺。但 1980 年 DSM-III 的问世，毫无疑问是心理健康文化史上的一个里程碑。从业者与公众都开始认真对待精神医学的诊断（Mayes & Horwitz, 2005）。
另一个塑造 1980 年代心理健康文化新形态的重要趋势是：心理健康服务的医疗保险报销开始受「管控式医疗」（managed care）原则的支配（Hansen, 1997; Morris, 1994）。
保险公司已经厌倦了为无止境的长程治疗大手大脚地付钱，于是要求从业者把工作重心放在减少症状上，而非改变人格结构。这种管控式医疗模式要求心理健康治疗必须由第三方守门人来「微管理」，从业者必须以「症状改善」的形式向他们证明治疗进展。1980 年代，三股强大的力量合流，把思想钟摆狠狠推向生物学与医学的一端：
以症状为基础的诊断指南问世；
管控式医疗主导了心理健康服务的报销；
制药行业每年向精神科药物的研发与营销注入数十亿美元（Murray, 2009）。
三股力量共同制造出一波强劲的「医疗化」浪潮。精神科医生纷纷放弃谈话治疗，转向利润可观得多的以药物为核心的执业方式（Shorter, 1997）。
非精神科的谈话治疗师不甘错过这场新医疗化带来的经济与地位红利，便也开始成功地向管控式医疗保险公司收取心理治疗与咨询的费用。这一举动在经济上有利可图，但保险公司对治疗报销附加了一长串条件：除了对心理治疗进行微管理、要求海量的文书工作之外，还要求从业者用医疗化的语言来描述治疗。治疗师们顺从了这些要求，「医疗化」的语言由此渗透进助人专业。
心理治疗师越来越像医生那样说话，开口便是障碍、症状、治疗计划（Elkins, 2009; Hansen, 2005a; Hansen, 2007b）。
1990 年代里，这些趋势继续加速。火上浇油的是，制药公司获得了直接向消费者打广告的合法权利。1990 年代中期之前，处方药向消费者的直接广告受到严格法律限制（Ventola, 2011）。一旦这些限制松动，电视、大众杂志和其他媒体便开始大力宣传精神科药物的「积极功效」。镜头里，原本抑郁的人服用抗抑郁药后欢快地跃过草地，这类营销手段被证明对公众极具说服力。医患关系发生了反转：从前是医生建议病人服某种药，如今是病人施压让医生开出新药。
好几段亲身经历都让我意识到这场精神医学—制药联营的威力，但其中两段尤其深刻。2000 年代中期，我儿子大概八岁，他在学校经历了不顺心的一天后回家，主动向我索要「药」。在那之前，他从未服过药，除了短暂生病的时候。再细问下去我才发现：他最近在电视上看到了抗抑郁药的广告。他从小生长在一个医疗—精神医学的文化里，于是觉得「过得不顺，就该来一片药」实属合情合理。
另一次，我去一家本地诊所做我的周顾问工作，进入我那间办公室，那间办公室在我不来时由一位儿童精神科医生使用。我惊愕又失望地发现，前一周还颇为简朴的办公室，如今散落着一堆印着制药公司药品 logo 的玩具状物件。我理解制药行业有权直接向消费者营销，但用印着药丸卡通形象的乐高和其他面向五岁儿童的玩具来装点诊室，在我看来，这越过了一条伦理的红线。
1990 年代初，心理学家，大概是出于「我们这门专业会被生物学精神医学彻底淘汰」的恐惧，开始按照医学模式来构建自己的研究方法。心理学家希望，通过识别「哪种心理治疗对哪种障碍最有效」，把自己的执业方式也精神医学化（Wampold, 2001）。
借由这种研究模式，心理学家也希望像他们的医学同行一样，针对障碍能开出自己的「处方」，只不过是以特定的治疗形式而非药物。这种新的、以处方为导向、以医学化方式来构想并组织心理治疗结果研究的做法，把谈话专业更深地嵌入到医学模式之中（Hansen, 2006d; Messer & Wampold, 2002）。
这场「实证支持治疗」运动在思想与实践层面都有诸多缺陷（Marquis & Douhit, 2006; Wampold, 2001），后续章节会详述。就本节而言，只需指出：这股研究潮流，叠加生物学精神医学、管控式医疗的报销压力、制药业的强大财政影响、以及新的描述性 DSM 的文化主导地位，共同把钟摆牢牢推向了生物学与医学的一端，并停留至今（Hansen, 2009a）。
猜测钟摆什么时候会再次摆回心理社会的视角，是一件有趣的事。其实，按照历史规律，心理健康文化早该出现一次心理社会方向的修正了。那么为什么这股医疗化趋势在过去几十年里反而只在加速，而没有像往常那样被心理社会模式取而代之？
一个合理的答案是：这个时代有一个独一无二的因素，制药业的力量（Murray, 2009）。与心理健康史上其他任何时期都不同，如今把钟摆按在医学一侧，可以赚到数十亿美元。我从未在电视或任何大众媒体上见过为「心理治疗」摇旗呐喊的广告；但要在一天里完全不看到几则精神科药物广告，几乎是不可能的。在这个时代，钱让钟摆卡在了医学这一端。考虑到这股经济驱动力之强大，它是否还会摆回心理社会一侧，实在难说。
所以说，心理健康文化并不是严格意义上的「线性进步」，一年比一年带来更客观、更先进的治疗与理解。如果当下的实践永远胜过往昔的实践，那么从业者只需盲目地照搬当代的文化指令，就能提供最好、最先进的照护。但是，由于心理健康文化深受金钱、政治、专业地盘之争、诊断与治疗的时尚化，以及在各种人类问题概念化之间的意识形态摆动所支配，从业者有责任对当前的文化指令保持批判性思考（Hansen, 2005c）。
在这一点上，心理健康史的每个时期都有令人遗憾的趋势。额叶切除术、把同性恋归类为精神疾病、1980 年代的「被压抑记忆」运动，这都只是二十世纪那些有害趋势中的几个例子。一个有益的思维练习是：去想一想，今天我们的哪些实践与概念化，几十年后会被看作是误入歧途的。每一个过去的时代都曾有过错误而有害的文化标准；天真地以为本时代会是例外，毫无依据。
在我个人最看好的「未来将被视作最遗憾的当代做法」榜单上，是把大量精神科药物开给儿童这件事。但毫无疑问，还有许多其他当代的趋势，学生在课堂上学到、从业者在临床里执行的趋势，在未来回看时也会被认为是误入歧途、有害的。
为了培养批判性思维，我鼓励读者持续思考：今天的哪些趋势在未来会被视为遗憾？这种练习能让你不那么轻易地盲从于当下的实践，甚至有可能让你看见某种「超越当代心理健康文化」的更好的可能。
当代心理健康文化的批判
如上所述，当代心理健康文化由医学模式所主导，后者已在思想层面渗透进我们的概念框架与治疗范式。鉴于它的支配性地位，下文讨论的一个重要部分将是对医学模式、以及随之而来的「把心理治疗师与咨询师概念化为医疗专业人员」这一做法的批判。在展开之前，先有必要区分两件事：作为意识形态的「医学模式」，与作为治疗干预的「药物」。
虽然在当下被过度处方化是个事实，但在过去半个世纪里，精神科药物确实减轻了无数个体的痛苦（Shorter, 1997）。我认识许多从精神科药物中受益的人，自己也常常在仅靠谈话治疗不足以帮助来访者时把他们转介给精神科医生。
所以接下来的批判，并不是在反对药物、也不是在反对精神医学这门专业。我也并不是在批判「医学模式」本身。
概念模型是工具。工具只能就其执行某项任务的效用被评价。声称医学模式本质上好或本质上坏，就像对锤子、微处理器、或者元素周期表作出全面价值判断一样，毫无意义。工具不能脱离使用场景被评价。
元素周期表对化学家不可或缺，对建筑师却毫无用处。我对医学模式的核心批判，是它被用在了它没有益处、甚至直接造成伤害的领域（即心理治疗与咨询）。脱离使用场景而泛泛地贬低任何模型，本身就是不通的。
这些年来我学到的是：要把澄清这些前提作为批判的开场白。否则人们容易误以为我在反对精神科药物、在跟精神医学这门专业过不去、或者希望医学模式被禁止。这些都不是我的立场。在这一前提之下，下面我才能进入对「谈话治疗是不是医疗照护」这一命题的批判性审视。
谈话治疗作为医疗照护
在 1980 年代，据我观察，谈话治疗师对「必须用医疗化语言描述自己工作」这件事颇为不满，但为了拿到报销，他们勉强照做。但在过去三十年里，我发现治疗师们越来越主动地把「半医疗化专业人员」当作自己的身份去标榜。
如今，心理治疗师和咨询师把自己看作医疗保健提供者，已是寻常之事（Hansen, 2007d）。每当我督导新执业者时，这种身份认同都会再次显现，他们大多被训练得高度看重 DSM、症状导向的治疗计划、和治疗中的技术性元素。当我告诉他们：这些知识与「关系性助人」的有效要素（亲密、安全、联盟感、撕心裂肺的情感诚实）几乎没什么关系，他们常常感到错愕。
